Caregiver Information / Información del Cuidador Name / Nombre * Required
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Youth Information / Información de Los Jóvenes Name / Nombre * Required
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Any Allergies? / ¿Tiene alguna alergia? * Required Name / Nombre * Required
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Any Allergies? / ¿Tiene alguna alergia? * Required Name / Nombre * Required
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Any Allergies? / ¿Tiene alguna alergia? * Required Please provide any additional information about the youth attending this event or any special needs that our staff should be aware of. This will help us ensure the best possible care and support for each participant. / Por favor, proporcione cualquier información adicional sobre el joven que asistirá a este evento o cualquier necesidad especial de la que nuestro personal deba estar al tanto. Esto nos ayudará a garantizar el mejor cuidado y apoyo posible para cada participante.
Emergency Contact Information / Información de Contacto de Emergencia Name / Nombre * Required
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MEDIA RELEASE / AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN * Required Permission is hereby given to WAYFINDER FAMILY SERVICES® to use audio, video recordings, photographic and electronically created images of the participant noted in this form for public view, including publications, websites or social media sites. Usage of any images or audio is without compensation to said person or to the undersigned on his/her behalf, or individuality.
On occasion, specific individuals are identified for profile stories used in grant applications and reports, publications, websites or social media sites. Permission is hereby given to WAYFINDER FAMILY SERVICES® to publish this individual’s story in grant applications and reports, publications, websites or social media sites, with related quotes, after verbal and/or written approval of that story has been granted by said person or by the undersigned on his/her behalf or individuality. / Por la presente, se otorga permiso a WAYFINDER FAMILY SERVICES® para usar audio, grabaciones de video, fotografías e imágenes creadas electrónicamente del participante anotadas en este formulario para la vista pública, incluidas publicaciones, sitios web o sitios de redes sociales. El uso de cualquier imagen o audio es sin compensación para dicha persona o para el abajo firmante en su nombre o individualidad.
En ocasiones, se identifica a personas específicas para las historias de perfil utilizadas en solicitudes e informes de subvenciones, publicaciones, sitios web o sitios de redes sociales. Por la presente, se otorga permiso a WAYFINDER FAMILY SERVICES® para publicar la historia de esta persona en solicitudes de subvenciones e informes, publicaciones, sitios web o sitios de redes sociales, con citas relacionadas, después de que dicha persona o el abajo firmante haya otorgado la aprobación verbal y / o escrita de esa historia en su nombre o individualidad.
COVID Information / Información de COVID * Required While participating in events held or sponsored by Wayfinder Family Services, consistent with CDC guidelines, participants are encouraged to practice hand hygiene, “social distancing” and wear face coverings to reduce the risks of exposure to COVID-19. Because COVID-19 is known to be contagious and is spread mainly from person-to-person contact, Wayfinder Family Services has put in place preventative measures to reduce the spread of COVID-19. However, Wayfinder Family Services cannot guarantee that its participants, volunteers, partners, or others in attendance will not encounter COVID-19. / Al participar en eventos organizados o patrocinados por Wayfinder Family Services, de acuerdo con las pautas de los CDC, se alienta a los participantes a practicar la higiene de manos, el "distanciamiento social" y el uso de cubiertas faciales para reducir los riesgos de exposición al COVID-19. Debido a que se sabe que el COVID-19 es contagioso y se propaga principalmente a través del contacto de persona a persona, Wayfinder Family Services ha implementado medidas preventivas para reducir la propagación del COVID-19. Sin embargo, Wayfinder Family Services no puede garantizar que sus participantes, voluntarios, socios u otras personas que asistan no se encuentren con COVID-19.
FAMILY PARTICIPATION WAIVER / RENUNCIA A LA PARTICIPACIÓN FAMILIAR * Required In consideration of the acceptance of my family’s participation in the activity listed on this form, I, the undersigned, intending to be legally bound, do hereby for myself and my family (including heirs, executors, administrators and assigns) forever waive, release and discharge any and all rights, claims and actions for damages that we may have, or that may hereafter accrue to us against WAYFINDER FAMILY SERVICES, including all of its officers, directors, members and volunteers.
SPECIAL EVENT WAIVER/ EXENCIÓN PARA EVENTOS ESPECIALES * Required In consideration of the acceptance of my family’s participation in the following activity listed on this form, I, the undersigned, intending to be legally bound, do hereby for myself and my family (including heirs, executors, administrators and assigns) forever waive, release and discharge any and all rights, claims and actions for damages that we may have, or that may hereafter accrue to us against WAYFINDER FAMILY SERVICES, including all of its officers, directors, members and volunteers.
I attest and verify that we are physically able to participate in this activity. We further understand that accidents and injuries can arise out of the event; knowing the risks, nevertheless, I hereby agree to ASSUME ALL RISKS OF PERSONAL INJURY, PERMANENT, TEMPORARY, TOTAL OR PARTIAL DISABILITLY, DISFIGUREMENT, PARALYSIS AND ANY OTHER LOSSES OR DAMAGE TO PERSON OR PROPERTY OR DEATH, sustained while participating in, attending, preparing for or traveling to and from the above described activity, including the risk of negligence of the WAYFINDER FAMILY SERVICES, or hidden, latent or obvious defects in the facilities or equipment used. / En consideración a la aceptación de la participación de mi familia en la siguiente actividad, yo, el abajo firmante, con la intención de estar legalmente obligado, por la presente renuncio para mí y mi familia (incluidos herederos, albaceas, administradores y cesionarios) renunciamos, libero y descargo para siempre de todos y cada uno de los derechos, reclamaciones y acciones por daños que podamos tener, o que puedan acumularse en el futuro contra WAYFINDER FAMILY SERVICES, incluyendo a todos sus funcionarios, directores, miembros y voluntarios.
Doy fe y verifico que estamos físicamente capacitados para participar en esta actividad. Además, entendemos que pueden surgir accidentes y lesiones a partir del evento; conociendo los riesgos, sin embargo, por la presente acepto ASUMIR TODOS LOS RIESGOS DE LESIONES PERSONALES, INCAPACIDAD PERMANENTE, TEMPORAL, TOTAL O PARCIAL, DESFIGURACIÓN, PARÁLISIS Y CUALQUIER OTRA PÉRDIDA O DAÑO A LA PERSONA O LA PROPIEDAD O MUERTE, sufridas mientras participa, asiste, se prepara o viaja hacia y desde la actividad descrita anteriormente, incluido el riesgo de negligencia de los WAYFINDER FAMILY SERVICES, o defectos ocultos, latentes u evidentes en las instalaciones o equipos utilizados.
HOLD HARMLESS / Mantener Indemne * Required In consideration of the acceptance of my family’s participation in the activity listed on this form, I, on behalf of myself and my family, agree if any claim for personal injury or wrongful death is commenced against WAYFINDER FAMILY SERVICES (including its officers, directors, members and/or volunteers), we will defend indemnify and hold harmless WAYFINDER FAMILY SERVICES, from any and all claims or causes of action for personal injuries, property damage or wrongful death that hereafter accrue, arise out of, result from, or are caused directly or indirectly by my family’s participation in this activity. / En consideración a la aceptación de la participación de mi familia en la siguiente actividad, Yo, en mi nombre y en el de mi familia, acepto que si se inicia cualquier reclamo por lesiones personales o muerte por negligencia contra WAYFINDER FAMILY SERVICES (incluidos sus funcionarios, directores, miembros y / o voluntarios), defenderemos, indemnizaremos y eximiremos de responsabilidad a WAYFINDER FAMILY SERVICES, de todas y cada una de las reclamaciones o causas de acción por lesiones personales, daños a la propiedad o muerte por negligencia que en lo sucesivo se acumulen, surjan, resulten de, o sean causadas directa o indirectamente por la participación de mi familia en esta actividad.
